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医疗保险业务工作流程

2015-12-16 16:13:19   来源:西林县人力资源和社会保障局   作者:韦晓娜   评论:0 点击:
业务工作流程 (一)参保申报 参保单位提交相关资料(企业经营许可证、法人代表证书等),填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→

业务工作流程

(一)参保申报

参保单位提交相关资料(企业经营许可证、法人代表证书等),填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→参保资料报请领导审核→办理发证手续,发出基金缴费托收单。

(二)、参保人员的增加减少及基本情况变更

缴费单位于每月10日至月底前,向社保经办机构申报次月参保人员增减、变更情况。

(1)、参保人员的增加

缴费单位新录用人员后,须填写《参加社会保险人员增加表》,到社保经办机构办理参保手续,从起薪之月起缴纳社会保险费。其中:

1.首次参保人员:须携其居民身份证,并填写《首次参加社会保险人员情况表》。

2.市区统筹范围内续保人员:须附报《职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》

(2)、参保人员的减少

参保职工、离退休人员及供养直系亲属等因各种原因发生减少,缴费单位须填写《参加社会保险人员减少表》,携有关证明材料到社保经办机构办理参保人员减少手续。其中:

1.因终止解除合同减少人员:单位须提供退工证明等材料。

2.因死亡减少人员:单位须附报其死亡证明或户籍注销证明复印件,并持《社会保险卡》对其医疗保险个人帐户进行清算。

(3)、参保人员基本情况变更

参保人员的姓名、社会保障号码(居民身份证号码)、户口性质、人员属性等需要更正或发生变化的,单位须于月底前持《社会保险卡》,填写《参保人员基本情况变更表》或《社会化发放离退休人员基本情况变更表》,到社保经办机构业务结算部门办理变更手续。

(三)、市区范围内转移社会保险关系

1.职工于流动当月底前到社保经办机构办理社会保险关系转移手续。

2.社保经办机构核对各项社会保险缴费情况,并打印本结息年度已实现的缴费记录明细清单后,在《转移单》上盖章。

(四) 住院

参保职工持卡到定点医院就医→定点医院开具住院证→持单位证明、住院证到医疗保险中心审核身份和住院资格,开具入院介绍信(住院证)并登记→携介绍信(住院证)到定点医院住院治疗→出院在定点医院结算。

(五)门诊及购药

参保职工持卡    → 定点医院门诊检查、治疗、购药

(医疗保险卡、 →  (划社保卡结算,超出部分自付现金)

社保卡   →可持卡到药店购药              

(六)市外转诊转院及报销

参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表→医疗保险中心经办人员审查并经领导签批→登记、备案→按签批意见转院治疗,持社保卡,转院介绍信到定点医院住院治疗→出院直接在定点医院结算。

(七)公务员住院报销;

出院备齐报销资料(有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单、单位证明、银行账号)→出院后持报销材料到西林县医疗保险管理中心审核,按规定政策报销。(报销比例:(总费用-自费金额-起付线)* 80%)

(八)门诊特殊慢性病申报及报销

1、门诊特殊慢性病申报:参保职工向定点医院提交特殊慢性病申请,→定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》签批意见并在金保系统录入申请信息→参保职工持鉴定材料(相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)→西林县医疗保险管理中心审核→审核通过者备案,未通过者退还鉴定资料→发放特殊慢性病卡。(注:每人每年只可在一个定点医院申请,只能申请3种以内门诊特殊慢性病)

2、门诊特殊慢性病报销:参保职工持特殊慢性病卡到定点医院就诊(费用先行使用社保卡个人帐户内,使用完后才能享受门诊特殊慢性病报销70%,自付现金30%)→费用70%由定点医院按月与医疗保险管理中心结算,费用30%由参保职工自付。

(九)异地安置离退休申报

由单位统一申报异地安置的离退休人员(每年申报一次)→提交申报材料(证明异地生活、离退休资格资料),填写《武宁县企业单位城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》→医疗保险局审核、备案→相关信息通报原单位。

(十)单位和个人资料变更流程

参保单位经办人携带单位介绍信到业务科领取变更表并按要求填写→业务科审核→领导签批→信息科变更→返回给业务科→反馈给申请变更单位。

(十一)社保卡制作流程

参保单位或个人申报→需提交一寸白底彩照相片电子版(xlyb8680651@126.com)→业务科核查→主管领导审批→信息科登录→收取制卡费(每张卡25元自行到银行存)→上报自治区统一制作。

(十二)“社保卡”遗失补办程序

参保个人申报→需提交一寸白底彩照相片电子版(xlyb8680651@126.com)→业务科核查审批→信息科登录→收取制卡费(每张卡25元自行到银行存)→上报自治区统一制作。

 


责任编辑:农强

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